Трофическая язва на ноге чаще формируется на голени, стопе или пальце ноги и долго не заживает без целенаправленного лечения. Основная причина — нарушение трофики в венах и тканях нижних конечностей. Язвы на ногах опасны инфекцией, рецидивами и последствиями, поэтому важно раннее обращение и клинические рекомендации по ведению раневого процесса. Даже единичная язва опасна быстрым инфицированием и кровотечением..

Основные причины возникновения и появления язв нижних конечностей — хроническая венозная недостаточность при варикозе (венозная язва), заболевания артерий ( основной причиной поражения магистральных артерий являются хронические облитерирующие заболевания, в основном — атеросклероз, который диагностируется в наше время не только у пожилых людей, но и у лиц среднего возраста, а также облитерирующий эндартериит и неспецифический аортоартериит)., сахарный диабет (диабетическая нейроишемическая язва), а также лимфедема с выраженным отеком тканей.
При венозной гипертензии повреждается эндотелий вен, нарастает воспаление, выход жидкости в ткани (экссудат), фиброз подкожной клетчатки и формируется язвенный дефект на коже. При артериальном поражении (облитерация артерий) ведущие механизмы — ишемия и гипоксия тканей; при диабете добавляются нейропатия и ангиопатия, из-за чего язвы часто начинаются незаметно и не болят. Лимфедема поддерживает «замкнутый круг»: нарушение оттока лимфы по лимфатическим сосудам , в межклеточном простанстранстве скапливается жидкость, бактерии, вирусы, грибы проблема заключается в том, что к клеткам иммунной системы, которые располагаются в межклеточном пространстве, поступает меньше кислорода и питательных веществ, на фоне этого нарушается местный иммунитет .
Дополнительные причины возникновения и провокаторы:
●       Хронические дерматиты. Снижают барьерную функцию кожи, делая её сухой, трескающейся и уязвимой к микротравмам. Воспаление усугубляет нарушение микроциркуляции, замедляя заживление.
●       Травмы и «маленькие ранки» на коже (ранки, язвочки на коже). Даже незначительные повреждения не заживают из-за нарушения трофики тканей.У людей с диабетом или сосудистыми патологиями травмы часто остаются незамеченными из-за снижения чувствительности.
●       Тесная обувь (особенно при диабете),
●       Длительное давление (пролежень),
●       Инфекция (инфицированные/гнойные раны). Бактериальная активность усиливает воспаление, отёк. Гнойные процессы разрушают здоровые ткани, замедляя регенерацию.
●       Нарушение иннервации (ангионевропатия),
●       Курение,
●       Пожилой возраст. Снижение эластичности сосудов, замедление регенерации и истончение кожи. Ухудшение микроциркуляции из-за возрастных изменений в сосудистой стенке.
●       Ожирение или недостаточный вес,
●       Гиподинамия.
Все перечисленные факторы напрямую или косвенно ухудшают кровообращение, усиливают тромбообразование, гипоксию и нарушение питания тканей. Это приводит к дегенеративным изменениям кожи, снижению её регенеративной способности и формированию трофических дефектов. Особенно критично сочетание нескольких провокаторов (например, диабет + курение + гиподинамия), что многократно увеличивает риск язв.

Ключевые факторы риска у мужчин и у женщин:

У пациентов с диабетом отек на ногах встречается до 38% случаев язв, а тяжелая ишемия и гипоксия тканей резко снижают регенерацию и эпителизацию. Контроль отека и компрессия уменьшают риск возникновения ран почти вдвое, что закладывается в клинические рекомендации по ведению таких пациентов.

Важно понимать, как выглядят трофические язвы и как начинается заболевание.Трофические язвы формируются постепенно. Первоначально на коже появляется участок гиперпигментации - это связано с тем, что гемосидерин- продукт деградации гемоглобина, начинает накапливаться в дерме. Спустя некоторое время, в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая «белая атрофия» кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем, минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный целлюлит.

Стадийность описывает глубину и осложнения:

Венозная язва (варикозная язва) формируется при хронической венозной недостаточности и рефлюксе. Стоит отметить, где чаще всего бывают трофические дефекты: внутренняя поверхность нижней трети голени; кожа вокруг гиперпигментирована, уплотнена (липодерматосклероз), возможна атрофическая «блестящая» кожа (атрофическая кожа), расширенные капилляры. Язвенный процесс часто «язвенно-некротический», с обильным экссудатом; боль умеренная, усиливается при длительном стоянии и уменьшается при возвышении ноги. Основа ведения по клинические рекомендации — компрессия и устранение венозной гипертензии.

Артериальная трофическая язва — результат критического снижения артериального притока (облитерация артерии, атеросклероз, ишемия, гипоксия). Обычно локализация — стопа, пятка, тыл стопы, кончики пальцев.Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждается симптомом перемежающейся хромоты и наличием признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения). Неоценимую помощь оказывают данные ультразвуковой допплерографии с измерением лодыжечно-плечевого индекса. При уменьшении этого показателя до 0,6 и ниже атеросклеротический генез трофических изменений сомнений не вызывает. Имеет небольшой размер, характерную полуокруглую форму, с вялыми грануляциями, часто с участками краевого некроза и вовлечением глубоких тканей конечности.)Болевой синдром обычно провоцируется физической нагрузкой, боль выраженная, усиливается в положении лежа (ночная ишемическая боль. Нередко пациент спит «с ногами вниз», чтобы уменьшить ишемию — это ухудшает отек и заживление.

Диабетическая язва на стопе — типичная язва при сахарном диабете: из-за нейропатии теряется боль и чувствительность, поэтому пациент «не замечает» травму; часто сохранена пульсация артерий на стопе, что связано с развитием поражения преимущественно сосудов мелкого диаметра (микроангиопатия), затем возникаетгипоксия и присоединяется инфекция, Частые зоны поражения — подошва, головки плюсневых костей, пятка, пальцы. Часто присутствует мокнутие, гной, мацерация краев, деформация стопы; нередко язва не заживает именно потому, что не устранена нагрузка.

В основе заболевания лежит стойкая злокачественная артериальная гипертония, приводящая к поражению мелких артерий и артериол: определяется их стойкий спазм, гиалиноз стенок и эндотелиальная пролиферация с полным исчезновением просвета;Язвы локализуются на передней или задненаружной поверхности голени , характерно симметричное поражение.Характерна чрезвычайная болезненность, постоянство болевого синдрома, который не зависит от времени суток, положения конечности; Гиперпигментация кожи вокруг трофической язвы не свойственна.

Инфекционные осложнения:Лимфангит/лимфаденит: Распространение бактерий по лимфатическим путям → покраснение «полосой», увеличение лимфоузлов. Флегмона: Гнойное воспаление подкожной клетчатки → резкая боль, отек, гиперемия. Остеомиелит: Инфекция кости (чаще при проникновении через язву) → рентген-признаки разрушения кости, лихорадка. Сепсис: Системная реакция на инфекцию → гипотония, тахикардия, нарушение сознания. Газовая гангрена: Анаэробная инфекция (например, Clostridium perfringens) → «хруст» при пальпации, газ в тканях на КТ.

Почему язвы не заживают при трофических нарушениях? Ключевые механизмы хронического воспаления:
●      Провоспалительный дисбаланс
●       Матриксные металлопротеиназы (ММП):В 10–20 раз выше нормы → разрушение коллагена и ростовых факторов.
●      Биопленки микрофлоры:Бактерии (например, Staphylococcus aureus, Enterococcus) защищены матриксом → устойчивость к антибиотикам.
●      Мацерация краев
●      Хронический отек

Диагностика трофических язв нижних конечностей начинается с ответа на базовые вопросы. Врач объясняет пациенту, какую этиологию имеет язва на ноге, почему она не заживает, какие трофические нарушения и расстройства поддерживают дефект. Врач оценивает локализацию (на голени, на стопе, на пальце), форму (круглая или неправильная), глубину и состояние краев, наличие экссудата/гноя, признаки инфицирования и дерматита вокруг. Обязательно собирает анамнез:
●      жалобы
●      история настоящего заболевания
●      наследственность
●      перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, травмы
●      наследственность
●      медикаментозное лечение

Осмотр дополняют функциональными пробами и инструментальными методами:

Важно сразу разделить: при венозной язве (варикозной), артериальной (ишемической) и диабетической нейропатической/нейроишемической — подходы различаются. Если боль усиливается лежа, стопа холодная, кожа бледная или черная (некроз) — это «красные флаги» ишемии, компрессию подбирают только после оценки перфузии. Если язва на ногах при варикозе — ищут рефлюкс по поверхностным/перфорантным венам. При диабете проверяют при каких условиях и как начинается нейропатия (утрата боли), оценивают деформацию и зоны повышенной нагрузки. При признаках системной реакции (лихорадка, нарастающая боль, быстрый отек, течет гной, кровотечение) — показан вызов бригады скорой медицинской помощи .

Лечение у профильных специалистов: флеболог/сосудистый хирург — при венозных язвах; ангиохирург — при артериальной ишемии; эндокринолог/подолог — при диабете; дерматолог — при выраженных кожных изменениях; хирург перевязочного кабинета — для местного ухода; кардиолог/нефролог — при ХСН/ХБП, усиливающих отеки; терапевт — координация лечения. У женщин и у мужчин алгоритмы одинаковы. При крупных, глубоко уходящих дефектах, незаживающих язвах и подозрении на остеомиелит — направление в стационар. Здесь важно понять, можно ли вылечить трофическую язву полностью — ответ: да, но только устранив причину (варикоз — венозная гипертензия, ЗПА — ишемия, при сахарном диабете — гипергликемия, нейропатия), иначе рана периодически будет заживать и рецидивировать 

Трофические язвы — следствие глубинных нарушений (венозная недостаточность, диабет, атеросклероз). Лечение направлено на:
Устранение первопричины (например, нормализация гликемии при диабете, коррекция венозного оттока),
Контроль отека (снижает риск новых ран на 50% и ускоряет заживление),
Грамотную обработку раны (с учетом стадии и типа язвы),
Обезболивание и разгрузку (без этого эпителизация невозможна),
Коррекцию факторов риска (курение, малоподвижность, ожирение).

Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении
заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к
инвазивным вмешательствам. Механизм действия компрессии связан с:

●      повышением тканевого давления
●      редукцией венозного рефлюкса
●      улучшением функции мышечно-венозной помпы
●      увеличением скорости венозного кровотока
●      снижением венозного объема
●      улучшением микроциркуляции и лимфатического дренажа.

Компрессионная терапия при венозных язвах и лимфедеме (при допустимой перфузии): бинтование короткорастяжимыми бинтами ( (удлинение бинта не более 70%),, многоуровневые повязки.
 Медицинский компрессионный трикотаж; Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:
●      физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача;
●      нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности компрессионного изделия;
●      соответствует эстетическим требованиям пациентов;
●      создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;
●      возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;
●      высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.
Мягкая компрессия допустима при диабете и умеренном ЗПА, но только после консультации с врачом и при условии:
— правильного подбора давления
— отсутствия критического нарушения артериального кровотока (оценка проводится через ангиосканирование).

— Используйте индивидуальные стельки, ортезы или специальные разгрузочные ботинки (например, «диабетическая обувь»),
— При язвах на пятке применяйте гелевые повязки или подушечки для снятия давления,
— Избегайте хождения без поддержки — даже кратковременная травматизация замедляет регенерацию.

Проверка свертываемости крови позволяет исключить или выявить тромбоз глубоких вен, который может сочетаться с лимфостазом, особенно на фоне хронической венозной недостаточности.

Выбор повязок зависит от стадии язвы:
Мокнущая язва (много экссудата):
— Сорбционные/гидрофайберные повязки (например, на основе карбоксиметилцеллюлозы),
— Альгинатные (при гнойных выделениях) или пенополиуретановые (для активного впитывания).
Сухая язва/некротические массы:
— Гидрогелевые (для увлажнения и удаления некроза),
— Гидроколлоидные (для создания влажной среды при слабом экссудате).
Цель: поддерживать баланс влаги, защищать края от мацерации и стимулировать эпителизацию.

— Промывание антибактериальными растворами (назначенными врачом)
— Удаление некротических масс только в условиях манипуляционного кабинета врача
Современные антимикробные покрытия (с ионами серебра, маннитолом) применяются по показаниям:
— При подозрении на бактериальную колонизацию
Когда обращаться к врачу? Если при соблюдении всех рекомендаций:
Язва не уменьшается в размере через 1–2 недели,
Появился неприятный запах, гной или кровоточивость,
Возникли ломота в теле, озноб, лихорадка — это признаки системной инфекции.
При диабете любая язва на ноге — повод для срочного осмотра! Раннее вмешательство предотвращает ампутацию и сепсис. Трофические язвы требуют комплексного подхода. Домашний уход возможен только в рамках врачебных рекомендаций. Эксперименты с «народными средствами» и игнорирование разгрузки/компрессии приводят к катастрофическим последствиям.

Физиотерапия — дополнительный компонент к базовой стратегии и хирургической коррекции причин. Физиотерапевтическое лечение в процессе заживления трофической язвы включает в себя: фототерапию (лазер, светодиодотерапия, поляризованный свет и др.); электротерапию (ионофорез, гальванизация, терапия высоким напряжением, микротоки и др.), магнитотерапию, ультразвуковую терапию, гипербарическую кислородотерапию, терапию отрицательным давлением.
Физиотерапия — адъювантный инструмент,который повышает шансы на заживление на 20–30% при правильном выборе метода лечения и строгом соблюдении показаний. Физиотерапия дополняет, но не отменяет компрессию, обработку раны и контроль факторов риска. 

В лечении применяются:

Трофические язвы требуют осторожного и грамотного ухода. Ни в коем случае не используйте агрессивные домашние средства (кислоты, спирт, прижигающие настойки, чесночные смеси и т.д.). Они:
●      Разрушаютэпидермис вокруг раны,
●      Усиливают мацерацию
●      Поддерживают воспаление,
●      Значительно замедляют заживление.

Что можно делать дома (базовые правила):
Гигиена без фанатизма.
— Очищайте кожу вокруг язвы теплой водой или антисептиком на водной основе (не трите рану!).
— Вытирайте область легкими промокательными движениями, чтобы не повредить кожу.
Сухое тепло и защита.
— Держите область вокруг язвы сухой. Используйте стерильные повязки, меняйте их по назначению врача.
— Избегайте перегрева: тепло должно быть умеренным (например, теплый шерстяной носок, но не грелка!).
Соблюдайте назначения врача.
— Используйте только те мази и перевязочные материалы, которые прописал доктор (например, антисептики на водной основе, гидроколлоидные повязки).
— Носите компрессионный трикотаж или бинты строго по рекомендации (неправильная компрессия может усугубить проблему).
Не экспериментируйте!
—Не применяйте антибиотики без назначения (риск резистентности и аллергии),
— Не накладывайте травяные отвары, мед, сок алоэ или самодельные мази на открытую рану (риск инфекции и аллергической реакции),
—Не «прижигайте» язву — это провоцирует некроз тканей.

 Домашние «средства» лишь маскируют проблему, а иногда — усугубляют ее. Не рискуйте здоровьем: своевременная профессиональная помощь — залог быстрого и безопасного выздоровления.

Диабетическая трофическая язва на стопе — следствие нейропатии и ангиопатии: из-за снижения чувствительности человек не замечает травму, а микроангиопатия и ишемия мешают заживлению (эпителизация, грануляция идут медленно). Базовые шаги: строгая разгрузка зоны давления, контроль уровнягликемии, аккуратная обработка раны (антисептик, бережная некрэктомия, перевязка с управлением влажностью), профилактика инфекции и коррекция факторов риска (обувь, деформация, «натоптыши»).
Классификация по Вагнеру помогает выбрать тактику: от поверхностной I степени до IV–V (гангрена), где требуются агрессивные вмешательства и иногда ампутация сегмента стопы. При нейроишемической форме сначала оценивают перфузию (лодыжечно-плечевой индекс, допплер), и только затем решают вопрос о давлении повязок и компрессии.
Особенность синдрома диабетической стопы — язва часто не болит, но при этом глубже и обширнее, нередко на больших пальцах и пятке; без разгрузки лечить язву бессмысленно — микротравма поддерживает воспаление и мацерацию краев.

Хирургическое лечение трофических язв — это не только операция, а процесс, требующий системного подхода. Только сочетание этиотропной терапии, санации, реваскуляризации и пластической реконструкции позволяет добиться стойкого результата и сохранить конечность пациенту. Несвоевременное или неполное лечение ведёт к прогрессированию процесса, инвалидизации и даже в будущем ампутации.
Основные цели хирургического лечения:
1. Устранение причины (венозной гипертензии, артериальной ишемии, инфекции).
2. Санация раневого дефекта.
3. Восстановление кровотока (артериального/венозного).
4. Закрытие дефекта кожи (пластика).
5. Профилактика рецидива и осложнений.

Ключевые хирургические блоки:

Подготовка включает определенные шаги. Оценка сосудистого статуса (дуплекс/КТА), чистка очага (обработка, некрэктомия), стабилизация гликемии, коррекция анемии/белкового статуса, обучение перевязкам. При венозной этиологии — подбор компрессии после вмешательства; при артериальной — план реваскуляризации.
Порядок вмешательства следующий. Сначала — восстановление кровотока (если показано), затем — радикальная санация/удаление некроза, установка дренажей, подготовка грануляций; после получения «красного» гранулирующего ложа — закрытие (вторичное натяжение, местные лоскуты, аутодермопластика). Весь путь сопровождается обезболиванием и антибактериальной поддержкой по клинике, а также грамотным подбором раневых покрытий для контроля экссудата и защиты краев от мацерации.

Реабилитация после хирургических вмешательств: ключевые аспекты

Общие рекомендации

Особенности реабилитации после специфических вмешательств:
- После венозных операций (например, флебэктомии)
— Постоянная компрессия в дневное время
— Цель: предотвратить рецидив варикоза, уменьшить отеки, снизить риск тромбообразования.
- После артериальных операций (например, шунтирования)
— Дозированная ходьба (начиная с 5–10 минут 3–4 раза в день, постепенно увеличивая нагрузку). 
— Контроль АД и липидного профиля
Немедленное обращение к врачу требуется при: 
- Нарастающая боль ( может указывать на ишемию или инфекцию). 
- Гной, лихорадка, резкий запах (признаки гнойной инфекции). 
- Черные участки некроза
-кровотечение
Все этапы реабилитации должны проходить под контролем врача. Самостоятельная коррекция нагрузки, отказ от компрессии или игнорирование симптомов могут привести к тяжелым последствиям.

Основные меры профилактики

Системный подход (контроль основного заболевания, гигиена, компрессия, регулярное наблюдение) снижает риск язв и предотвращает осложнения. При первых симптомах — обращение к специалисту для своевременной коррекции тактики.

Григорьян А. Ю., Терехов А. Г. Венозные трофические язвы //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2022. – Т. 1. – С. 73-80.
Дубровщик О. И. и др. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2016. – №. 2 (54). – С. 107-111.
Золотухин И., Селиверстов Е., Шевцов Ю., Авакьянц И., Никишков А., Татаринцев А.,
Кириенко А. Распространенность хронических заболеваний вен: результаты популяционного эпидемиологического исследования. Флебология. 2016; 10(3):119–125. [Zolotukhin I, Seliverstov E, Shevtsov Y et al. Prevalence of Chronic Venous Disease: Results ofPopulation Based Epidemiological Study. Flebologiia. 2016;10(3):119-125. (In Russ.).] https://doi.org/10.17116/flebo2016103119-125.
Николаев А. Н. и др. ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЛЕЧЕНИИ (ОБЗОР) //Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. – 2021. – №. 4-2. – С. 123-126.
Савельев В.С., Сосудистая хирургия [Электронный ресурс]: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015 - 464 с. - ISBN 978-5-9704-3441-3 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434413.html Под ред. В. С. Савельева, А. И.Кириенко ГЭОТАР-Медиа 2015
Сильвистрович В. И., Чернодирова Е. П., Казакова Д. С. Этиопатогенез и лечение трофических язв нижних конечностей. – 2017.