Лимфостаз верхних конечностей: причины, лечение и профилактика

Лимфостаз, или лимфедема, — это хронический отёк тканей, возникающий из-за нарушения оттока лимфы. В результате лимфатическая жидкость накапливается в межтканевом пространстве, а содержащиеся в ней белки постепенно вызывают воспаление и структурные изменения мягких тканей.

Лимфатическая система состоит из лимфатических капилляров, сосудов, узлов и протоков. Она участвует в поддержании жидкостного баланса, удалении из тканей продуктов обмена и работе иммунной системы. Лимфа собирается из тканей, проходит через лимфатические узлы, где фильтруется, а затем поступает в крупные лимфатические протоки и возвращается в кровоток.

При лимфостазе этот процесс нарушается. Лимфа накапливается в тканях, из-за чего постепенно увеличивается объём руки, появляются отёк, тяжесть, распирание и иногда боль. По мере прогрессирования заболевания кожа и подкожно-жировая клетчатка уплотняются, снижается эластичность тканей и ограничивается подвижность конечности.

Термин «слоновость» применяют к тяжёлым запущенным формам лимфедемы, при которых конечность значительно увеличивается в объёме, а ткани грубеют и деформируются. Такое состояние причиняет не только физический, но и психологический дискомфорт.

Наиболее часто лимфостаз верхней конечности развивается у женщин после радикальной мастэктомии — операции по удалению молочной железы, которую проводят при онкологических заболеваниях. Во время вмешательства могут удаляться регионарные лимфатические узлы и пересекаться лимфатические сосуды, участвующие в оттоке лимфы от руки. В результате нарушается лимфатический дренаж и может развиться лимфедема.

Лимфостаз после мастэктомии возникает как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Дополнительным фактором риска может быть лучевая терапия, поскольку она способна повреждать лимфатические сосуды и вызывать фиброз тканей.

Тактика лечения зависит от причины заболевания, поэтому перед началом терапии необходимо пройти обследование и уточнить диагноз. Выделяют две основные формы лимфедемы: первичную и вторичную.

Первичная лимфедема руки.

Первичная лимфедема связана с врождёнными или генетически обусловленными нарушениями развития лимфатической системы. Она может возникать при недоразвитии или отсутствии отдельных лимфатических сосудов и узлов, а также при нарушении работы лимфатических клапанов.

Возможные варианты аномалий:

• гипоплазия — недоразвитие лимфатических сосудов; это наиболее распространённый вариант;
• агенезия — полное отсутствие отдельных лимфатических сосудов или их участков; встречается редко;
• нарушение формирования или проходимости лимфатических протоков;
• недостаточность лимфатических клапанов.

Первичная лимфедема может проявиться в детстве, подростковом или взрослом возрасте. Иногда поражается одна рука, иногда — обе конечности. Течение заболевания бывает стабильным или прогрессирующим.

Вторичная лимфедема руки.

Вторичная лимфедема развивается вследствие повреждения ранее нормально сформированной лимфатической системы. Наиболее распространённая причина лимфостаза руки — хирургическое лечение рака молочной железы, особенно если оно сопровождается удалением лимфатических узлов или лучевой терапией.

К другим возможным причинам и факторам риска относятся:

• травмы верхних конечностей или лимфатических сосудов;
• воспалительные и инфекционные заболевания, включая бактериальные и паразитарные инфекции;
• тромбоз или другие заболевания сосудов руки;
• хроническая венозная недостаточность;
• сосудистые мальформации — врождённые аномалии развития сосудов;
• онкологические заболевания, при которых опухоль сдавливает лимфатические сосуды или узлы;
• заболевания крови;
• малоподвижный образ жизни, который может способствовать застою жидкости;
• индивидуальные особенности строения и функционирования лимфатической системы;
• последствия лучевой терапии и некоторых видов противоопухолевого лечения.

Гормональные изменения могут влиять на течение заболевания, однако сами по себе не всегда являются его непосредственной причиной.

Лимфостаз руки, независимо от причины, требует своевременной диагностики и лечения. Чем раньше начата терапия, тем выше вероятность уменьшить отёк, сохранить подвижность конечности и предупредить развитие фиброза и других осложнений.

При лимфостазе верхних конечностей после мастэктомии возникают разные симптомы. В зависимости от этого выделяют разные его типы:

В соответствии с классификацией Международного общества лимфологов (ISL) 2020 г. стадии развития лимфостаза верхних конечностей связаны с длительностью заболевания,обратимостью отёка и объемом руки:

Лимфостаз руки после мастэктомии в начальной фазе может не вызывать ярко выраженных признаков однако уже на ранних стадиях наблюдается патологический отек. Он чаще развивается на стороне, где была удалена молочная железа — то есть правая или левая рука, в зависимости от локализации рака. Типичные симптомы лимфостаза руки включают припухлость, ощущение тяжести, распирания, повышение локальной температуры, а также изменение чувствительности кожи в пораженной области. В случае прогрессирования заболевания наблюдается увеличение окружности конечности, снижение подвижности руки. суставов и усиление болевого синдрома.

При отсутствии лечения мягкого лимфостаза руки может наступить необратимая стадия, при которой нарушается трофика тканей, возникает фиброз, язвы и воспалительный синдром. В таких условиях резко возрастает риск инфицирования — от банального дерматита до рожистого воспаления. В тяжелых случаях может развиться тромбоз или лимфангит. Из-за механического сдавления сосудов и нервов происходит нарушение чувствительности и двигательной активности руки. Все это делает своевременное обращение в клинику или больницу особенно важным.
Заболевание протекает поэтапно. На первой стадии справиться с ним можно сравнительно легко, в дальнейшем это сделать тяжелее. Поэтому чем раньше пациент обращается за помощью, тем выше шансы на то, что руки будут одинакового размера, ниже риски осложнений.

Диагностика лимфатических отеков рук проводится комплексно. На первом этапе обязательным является физикальный осмотр, при котором врач оценивает степень отечности, симметрию конечностей, болезненность и плотность тканей. Обязательно проводится измерение окружности руки на разных уровнях.

Далее пациентку направляют на Иногда для диагностики используют лабораторные и инструментальные исследования:

• УЗИ мягких тканей — помогает визуализировать степень отека и исключить другие патологии мягких тканей руки.
• Допплерография сосудов — оценивает кровоток в венах и артериях.
• Лимфография — метод визуализации лимфатической сети при введении особых красителей — помогает понять уровень блока обструкции.
• ICG-лимфография —  метод визуализации лимфатической системы, основанный на использовании красителя, позволяет определить состояние лимфатических узлов и сосудов.
• Лимфосцинтиграфия — один из главных методов, который позволяет оценить состояние лимфатической системы и запустить уточняющую диагностику. функциональное исследование лимфатической системы с введением радионуклидного вещества и последующей фиксацией его прохождения по лимфатическому руслу. Применяется с целью определения особенностей строения лимфатических сосудов, скорости тока лимфы, структуры лимфатических узлов при послеоперационных, травматических, воспалительных и врожденных патологиях.
• МРТ и КТ — применяются при подозрении на онкологию или глубокие изменения тканей.
• Капилляроскопия — исследование микроциркуляции на капиллярном уровне.
• Общий и биохимический анализ крови, исследование на маркеры воспаления и инфекции.

Необходимость и объем обследований определяет врач!
Для полноценного ведения пациентки важно наблюдение у лимфолога, а также флеболога и онколога. Такой междисциплинарный подход позволяет учесть все особенности течения заболевания.

При диагностировании лимфостаза рук после мастэктомии или травмы, терапевтическую стратегию должен разработать врач. применяются консервативные и хирургические методы лечения (если фармацевтические препараты и лимфодренажный массаж не помогут). Если у пациента есть сопутствующие заболевания, то их декомпенсация или неконтролируемость может ухудшать состояние отека. Поэтому важен мультидисциплинарный подход в каждом индивидуальном случае.

Цели лечения лимфостаза руки:

• устранение отека и уменьшение объема;
• улучшение функции лимфатической системы;
• профилактика осложнений.

В случае лимфостаза руки, стратегия лечения должна быть направлена на достижение двух целей:
Во-первых, нужно ограничить образование лимфы, чтобы снять отек. Для этого проводится элевация руки или обеих конечностей, исключаются длительные физические нагрузки и прогулки.
Для лечения в этих целях используют компрессионный трикотаж, назначают диуретики. Снимают высокую температуру, потому что она усиливает отек.

Во-вторых, нужно усилить лимфатический дренаж тканей. Для этого надо повысить тонус скелетных мышц и активизировать отток за счет интенсивности мышечных сокращений стенок сосудов. Это обеспечивается за счет массажа, физиотерапевтических методов лечения.
Назначаются специальные упражнения при лимфостазе руки после мастэктомии, которые можно делать дома.

Рассматривая, как вылечить лимфостаз руки, нужно отметить, что использование фармацевтических препаратов не имеет самостоятельного значения. Но оно помогает снять симптомы, повысить эффективность других методов. Для лечения применяют несколько категорий препаратов:

Раньше пациентов с отеками активно лечили различными физиопроцедурами: пневмокомпрессия (лимфодренаж, пневмомассаж), гидротерапия (лечебные ванны и душ Шарко), электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия. Спустя многолетний опыт накопилось достаточное количество научных данных, проведены исследования,(добавить запятую) в ходе которых получены печальные результаты.

В комплексном лечении лимфостаза руки физиотерапия занимает важное место. Включаются следующие методы:

• Компрессионная терапия — использование специального компрессионного трикотажа (рукавов, перчаток). Он способствует оттоку лимфы и предупреждает прогрессирование отека.
• Пневмокомпрессия — аппаратное воздействие, где воздух подается в манжету по очереди, стимулируя движение лимфы. При регулярном использовании данного метода ускоряются процессы фиброза тканей и повышается риски инфекционных осложнений.
• Гидротерапия — лечебные ванны и душ Шарко. Обеспечивает стимуляцию сосудистого тонуса и улучшение трофики тканей. достаточно агрессивное воздействие на ткани, увеличение нагрузки на лимфатическую систему, ухудшение состояния лимфостаза руки.
• Электрофорез с препаратами, улучшающими лимфодренаж. – нет данных об эффективности и безопасности данного метода.
• Лазеротерапия — активирует обменные процессы в пораженной области.– нет данных об эффективности и безопасности данного метода.
• Магнитотерапия - нет данных об эффективности данного метода.

Все процедуры должны выполняться в специализированных учреждениях под контролем медицинского персонала.
К сожалению, некоторые из перечисленных методов продолжают применяться в лечебных учреждениях. Окончательное решение о выборе клиники и методов лечения остаётся за пациентом. Важно понимать, что на текущий день есть «золотые стандарты» лечения, которые показывают долгосрочную эффективность. О них более детально будет написано ниже.
Среди препаратов, которые врачи могут назначить при лимфостазе руки могут быть:

• Флеботоники – влияют на венозные сосуды, а не на лимфатические.
• Мочегонные препараты - уменьшают объем циркулирующей крови, снижают давление в артериальном русле, но не влияют на лимфатические сосуды.
• БАДы вовсе не проходят должной проверки ни на эффективность, ни на безопасность.
• Народные средства, травяные компрессы, гомеопатия не имеют научной эффективности.

Некоторые пациенты отмечают облегчение состояния, уменьшение симптомов тяжести, распирания, и в отдельных случаях может быть рассмотрено применение препаратов в комплексе с другими методами. Но большинству пациентов таблетки не уменьшат отек руки.

С научной точки зрения самые высокие данные по эффективности и долгосрочному удержанию результата имеет методика комплексной физической противоотёчной терапии по M. Foeldi.
Она делится на 2 этапа:
- достижение результата (убрать отёк);
- удержание результата (ношение компрессионного трикотажа).
Этап достижения результата включает в себя:

• компрессионную терапию (многослойное бинтование конечности);
• мануальную лимфодренажную технику (разновидность массажа);
• уход за кожей;
• лечебная физкультура.

Этап удержания результата включает в себя:

• компрессионный трикотаж плоской вязки по индивидуальным меркам;
• лимфодренажный массаж/самомассаж;
• уход за кожей;
• лечебная физкультура.

После окончания курса лечения пациентам необходимо носить компрессионный трикотаж плоской вязки по индивидуальным меркам. Каждая рука – уникальна по своим меркам и довольно сложно подобрать стандартный трикотаж, чтобы удержать результаты лечения.

Для лечения лимфостаза руки используют мануальную лимфодренажную технику – разновидность медицинского ручного массажа - как на этапе лечения, так и на этапе удержания результата. как ручной, так и гидромассаж. В обоих случаях нужно обращаться к опытному массажисту. Гидромассаж проводят с использованием струи воды под напором.

На этапе реабилитации массаж можно делать дома. Он должен быть щадящим, без сильного давления, и проводиться от пальцев к плечу. В случае лимфостаза руки массаж усиливает венозный и лимфатический отток, предотвращает застой и образование фиброзной ткани. Используются техники лимфодренажного массажа, направленные на стимуляцию поверхностных лимфатических сосудов.

Самомассаж:

1. Начинается с легких поглаживаний пальцев и кисти.
2. Далее растираются предплечье и плечо, круговыми движениями.
3. Проводится мягкое выжимание вдоль лимфотока — от кисти к плечевому суставу.

Продолжительность процедуры — 10–15 минут ежедневно. Особенно важно проводить массаж перед гимнастикой при лимфостазе рук, чтобы активизировать лимфообращение.
Если женщина не может выполнять массаж самостоятельно, это могут делать родственники, пройдя предварительный инструктаж у специалиста. В НПЦ «Лимфа» можно пройти обучение самомассажу. Важно соблюдать технику и избегать давления на лимфоузлы.
Массаж обязательно начинается с проработки лимфоузлов здоровых областей головы, шеи, грудной клетки, живота. Затем переходят на больную конечность и направляют жидкость через здоровые лимфоузлы. Проработку начинают с верхней части руки – плеча, затем предплечье и только в самом конце кисть. Такой порядок наилучшим образом позволяет безопасно отвести жидкость от проблемных мест руки.

Наиболее распространённым движением в данном массаже является «круг на месте», когда 4 пальца одной руки плотно лежат на области массажа. В течение 4 секунд производится круг, при котором двигается только подкожно-жировая клетчатка. Кожа «рабочей руки» относительно кожи «руки с лимфостазом» не скользит.

Безопасность:

• Не массировать при воспалениях, инфекциях, тромбозах;
• Избегать повреждений кожи, особенно при сахарном диабете;
• Не проводить при высокой температуре и онкологических обострениях.

Массаж является неотъемлемой частью комплексного лечения лимфостаза руки и должен сочетаться с компрессионной терапией, лечебной физкультурой, изменением образа жизни. диетой и физиопроцедурами.

Комплекс упражнений назначает врач. Сначала их нужно делать под присмотром инструктора в клинике, потом самостоятельно в домашних условиях. Каждое упражнение выполняют плавно, без резких движений. Начинают с пяти повторов, потом их количество постепенно увеличивается.

Все упражнения делают сидя на стуле:
- руки выпрямляют в локте, опускают на колени ладонями вниз, поочередно поворачивают кисти, пальцы не напрягаются при этом;
- кисти сжимают и разжимают в кулак, без усилий;
- кисти кладут на плечи, без спешки поднимают на вдохе и опускают на выдохе;
- поочередно выполняют круговые движения в плечах, локти поднимают повыше.

Гимнастику при лимфостазе руки необходимо начинать через 7–10 дней как можно раньше после операции, по мере внутренних ощущений пациента, при отсутствии боли и осложнений.
Рекомендации:

• Упражнения выполняются медленно, без рывков.
• Занятия проходят в положении сидя.
• Необходима удобная одежда, не стесняющая движений.
• Занятия проводятся 1–2 раза в день.
• Начинается с 5 повторов, затем постепенно увеличивается нагрузка.
• Исключены любые упражнения, вызывающие боль.

Комплекс упражнений при лимфостазе рук
Комплекс включает:

• Для пальцев и запястий: сжимание-разжимание пальцев, вращения кистями.
• Для плечевого пояса: круговые движения плечами, «пожимания», поднятие рук через стороны.
• Дыхательная гимнастика: глубокий вдох — подъем рук, выдох — опускание. Это помогает «разогнать» лимфу.
• Разминка и растяжка: наклоны головы, вытягивание рук вперед, назад, вверх.

Зарядка при лимфостазе рук должна выполняться регулярно, желательно в одно и то же время суток. Занятия ЛФК входят в основной компонент лечебной физкультуры при лимфостазе руки.

Если не помогло медикаментозное лечение, и болезнь прогрессировала до третьей стадии, назначается операция. В Москве они проводятся в специализированных клиниках.

Цель хирургического лечения лимфостаза руки – не эстетический эффект, а возвращение подвижности конечности, и нормальное функционирование улучшение функции лимфатической системы. Хирургическое лечение всегда должно проводиться после стойкого достижения отсутствия отёка в ходе комплексной физической противоотечной терапии по М.Foeldi и через 3-6 месяцев ношения компрессионного трикотажа, контроля состояния руки.

Операции проводятся двух типов: для улучшения оттока лимфы руки и с иссечением изменившейся кожи и клетчатки для уменьшения объема конечности и снижения нагрузки.

Раньше для улучшения оттока лимфы использовалась достаточно сложная операция, которая давала положительный эффект примерно в 80% случаев. В настоящее время для устранения лимфостаза руки специализированные клиники в Москве предлагают микрохирургические вмешательства. Преимуществом таких операций является минимальный травматизм и менее продолжительный восстановительный период. Уже через несколько дней наступает заметное улучшение.
Методы включают:

• Микрохирургические лимфовенулярные анастомозы — создание соединений между лимфатическими и венозными сосудами, чтобы запустить альтернативный отток лимфы. , по которым лимфа обходит пораженные участки. Под микроскопом сосуды сшиваются в единый канал.
• Липосакция лимфы, резекционные операции — удаление скопившейся жидкости и патологической жировой ткани.
• Пересадка лимфатических узлов — метод, при котором лимфоузлы из мест с низкой вероятностью лимфатического отека (например, подключичные) пересаживаются в зону застоя для улучшения лимфотока.
• Бандажирование тканей — применяется в запущенных случаях с выраженным увеличением конечности.

Все операции проводятся в специализированном центре с обязательным последующим наблюдением, имеют свои плюсы и минусы. Возможности хирургического вмешательства лучше обсудить с лечащим врачом – лимфологом.

После мастэктомии важно правильно организовать повседневную жизнь, чтобы предотвратить развитие снизить риск развития лимфатических отеков рук. Основное правило — ношение профилактического компрессионного трикотажа как можно ранее после операции. Подбирать его лучше вместе с лечащим врачом – лимфологом.

Важно избегать перегрузки прооперированной конечности. Нельзя носить тяжести, поднимать руки выше уровня плеч на длительное время, допускать избыточное напряжение. Гигиена кожи руки обязательна: мягкое очищение, увлажнение, антисептическая обработка при царапинах. Не рекомендуется загорать, посещать баню, делать горячие ванны.

Для профилактики травм: избегайте обрезного маникюра, бритья подмышек, измерения давления на прооперированной руке. Важна физическая активность: регулярная зарядка, гимнастика при лимфостазе руки, пешие прогулки. Нельзя допускать длительного покоя руки — активность улучшает циркуляцию лимфы. Также полезна лечебная физкультура при лимфостазе руки, особенно в комплексе с компрессионной терапией и массажем. Соблюдение этих мер помогает уменьшить риск лимфедемы рук.

Профилактика лимфостаза руки после мастэктомии — важная часть восстановления. Первое правило — защита конечности от любых повреждений: нельзя делать уколы, брать кровь. При работе в быту следует надевать защитные перчатки. Нужно избегать перегрева — не посещать бани, сауны, не применять грелки. Откажитесь от тесной одежды и украшений, пережимающих руку. Не допускайте укусов насекомых — любое воспаление может запустить патологический отек.

Следите за кожей: увлажняйте, не допускайте сухости, трещин. Применяйте антисептики при ссадинах. Важно соблюдать режим дня, чередовать активность и отдых. Регулярная гимнастика при лимфостазе руки и ЛФК способствуют разогреву мышц и оттоку лимфы. Все это помогает эффективно предотвращать рецидивы.

Через месяцы и годы после мастэктомии пациентке необходимо продолжать соблюдение правил, направленных на предотвращение отека. Основные меры включают контроль массы тела: ожирение значительно повышает риск лимфедемы рук. Питание должно быть сбалансированным — рекомендуется диета, ограничивающая соль и продукты, вызывающие задержку жидкости.

Регулярные физические упражнения — основа профилактики: они активизируют работу мышц, «разгоняют» лимфу. Особое внимание — ежедневной гимнастике при лимфостазе руки, лечебной физкультуре при лимфостазе руки и щадящей физической нагрузке. Необходима также профилактика инфекций — вакцинации, санитарная гигиена, избегание контактов с больными. При первых признаках воспаления или отека — необходимо срочно обратиться к врачу. В отдаленной перспективе нужно наблюдаться у флеболога или лимфолога, особенно если был рак.

В быту руку следует использовать аккуратно, но не исключать из повседневных дел. Важно не перегружать ее, чередовать нагрузку и отдых. Не желательно спать на стороне пораженной руки. Спать желательно с поднятой рукой на валике — это уменьшает припухлость и предотвращает застой.

При работе за столом следите, чтобы рука не провисала, используйте опору. Не носите тяжелые сумки, особенно на прооперированной стороне. При уборке надевайте перчатки, избегайте порезов и раздражений. Утром и вечером рекомендуется легкий самомассаж, а также зарядка при лимфостазе рук. Важно наблюдать за состоянием кожи: любые изменения — сигнал для визита к врачу. Следите за размером, ощущениями, цветом кожи. Используйте компрессионный рукав при длительных нагрузках. Все эти меры — часть программы, направленной на предотвращение осложнений.

Восстановление после мастэктомии требует не только физической, но и психологической поддержки. Женщине важно чувствовать себя не одинокой — помощь семьи, групп поддержки, консультации психолога снижают стресс и тревожность. Регулярные осмотры у лимфолога флеболога и онколога позволяют вовремя скорректировать лечение и выявить возможные осложнения. Рекомендуется наблюдение в специализированных клиниках, где предлагают полные курсы реабилитации. Санаторно-курортное лечение также полезно, — (запятая вместо тире) особенно в сочетании с гимнастикой при лимфостазе руки, массажами и водными процедурами. Но некоторые физиопроцедуры могут быть противопоказаны, лучше всего до поездки обсудить это с лечащим врачом – лимфологом. В реабилитационный период входят ЛФК, диета, физиотерапия и обучение навыкам самоконтроля. Психологическое восстановление помогает вернуться к привычной жизни, принимать изменения тела и снова обрести уверенность. Все это в комплексе формирует устойчивый эффект лечения, улучшает подвижность и снижает риск осложнений при лимфатических отеках рук.

Лимфостаз руки после мастэктомии — не приговор. При ранней диагностике, комплексном подходе и выполнении всех рекомендаций врача, болезнь можно контролировать и даже устранить ее проявления. Главное — не запускать симптоматику, не заниматься самолечением и вовремя обращаться за помощью в специализированный центр. Лечение мягкого лимфостаза руки дает наилучшие результаты при регулярной гимнастике, применении массажей, физиотерапии и соблюдении режима. на ранних стадиях имеет меньшую стоимость и более высокие шансы удержать одинаковые размеры рук на долгое время.