Лимфостаз верхних конечностей: причины, лечение и профилактика

По данным ВОЗ, во всем мире более 300 млн. людей страдают от лимфатических отеков рук. Это заболевание в литературе называется также лимфедемой. При отсутствии лечения оно может быстро прогрессировать.

Лимфатическая система – это сеть сосудов, узлов, капилляров и протоков, которая играет важную роль в обмене веществ. Она является частью сердечно-сосудистой системы. Это означает, что наличие лимфедемы плохо сказывается и на состоянии сердца, и на скорости обменных процессов.

В норме,(убрать запятую) через лимфатическую систему из тканей выводится излишек бо́льшая часть жидкости вместе с продуктами жизнедеятельности клеток. Эта жидкость, содержащая также белки и липиды, собирается в лимфоузлах и фильтруется с помощью специальных иммунных клеток.
Очищенная лимфа снова попадает в сосуды и протоки и оттуда в общий кровоток.

Этому процессу мешает развитие лимфостаза. Это стойкий патологический отек тканей, вызванный нарушением оттока лимфатической жидкости. В качестве лимфостаза руки рассматривают состояние, при котором При лимфостазе руки нарушается нормальная анатомия лимфатических сосудов или узлов, лимфа накапливается скапливается в межтканевом пространстве, вызывая отечность, тяжесть, боль распирающие ощущения и структурные изменения мягких тканей. Объем рук постепенно увеличивается. Развивается слоновая болезнь, которая приносит пациенту не только физические, но и психологические страдания. Заболевание относится к группе лимфатических отеков рук.

Наиболее часто лимфостаз возникает у женщин после радикальной мастэктомии — операции по удалению молочной железы, проводимой при онкологии. В ходе хирургического вмешательства, как правило, удаляются и регионарные лимфоузлы, участвующие в дренировании верхней конечности. Это нарушает лимфатическую циркуляцию и запускает развитие лимфостаза руки после мастэктомии в раннем или позднем послеоперационном периоде.

Для лечения лимфостаза нужно сначала разобраться в его причинах. Без их устранения терапия не даст нужного результата. Хотя мастэктомия играет важную роль, иногда патология бывает вызвана другими причинами. Выделяют первичную и вторичную форму заболевания.

У первичной лимфедемы генетические причины. Это Первичная лимфедема руки – это наследственное или врожденное заболевание, связанное с врожденными аномалиями лимфоузлов и сосудов. Оно встречается при недоразвитии лимфатической системы.

Это происходит еще в период внутриутробного развития и проявляется как:

• недоразвитие лимфососудов руки – это наиболее распространенная причина (гипоплазия);
• полное отсутствие сосудов (агенезия) - встречается редко;
• закупорка протоков;
• недостаточность клапанов.

Особенность первичного лимфостаза заключается в том, что в большинстве случаев он проявляется еще в детстве, а к подростковому возрасту прогрессирует.

Иногда страдают обе руки, иногда только одна конечность.
Интересно! На долю врожденной лимфедемы приходится примерно 20% от всех случаев развития заболевания. Чаще всего она встречается у женщин и может протекать в разных формах.

Причина, по которой возникает лимфостаз после мастэктомии – это сама операция. При ней происходит удаление не только молочной железы, но и лимфоузлов, поскольку благодаря лимфе могут распространяться метастазы. При операции хирург делает перевязку лимфососудов, но часто из-за этого нарушается дренаж, накапливается жидкость в межклеточном пространстве и происходит развитие лимфостаза руки – патология, вызывающая физический и психологический дискомфорт.

Появившийся у женщины лимфостаз руки после мастэктомии относится к вторичной форме. Но у нее могут быть и другие причины:

• гормональный дисбаланс;
• заболевания крови;
• венозная недостаточность;
• наличие бактериальной или паразитарной инфекции;
• малоподвижный образ жизни, вызывающий застойные явления;
• травмы верхних конечностей;
• тромбоз сосудов руки
• сосудистые мальформации – аномалии развития артерий и вен;
• курсы лучевой и химиотерапии терапии;
• индивидуальные особенности организма, связанные с нарушением оттока лимфы;
• онкологические заболевания, при которых опухоли сдавливают сосуды руки.

Высокие физические нагрузки, как и малоподвижный образ жизни, также могут стать причиной лимфостаза.

При лимфостазе верхних конечностей после мастэктомии возникают разные симптомы. В зависимости от этого выделяют разные его типы:

В соответствии с классификацией Международного общества лимфологов (ISL) 2020 г. стадии развития лимфостаза верхних конечностей связаны с длительностью заболевания,обратимостью отёка и объемом руки:

Лимфостаз руки после мастэктомии в начальной фазе может не вызывать ярко выраженных признаков однако уже на ранних стадиях наблюдается патологический отек. Он чаще развивается на стороне, где была удалена молочная железа — то есть правая или левая рука, в зависимости от локализации рака. Типичные симптомы лимфостаза руки включают припухлость, ощущение тяжести, распирания, повышение локальной температуры, а также изменение чувствительности кожи в пораженной области. В случае прогрессирования заболевания наблюдается увеличение окружности конечности, снижение подвижности руки. суставов и усиление болевого синдрома.

При отсутствии лечения мягкого лимфостаза руки,(убрать запятую) может наступить необратимая стадия, при которой нарушается трофика тканей, возникает фиброз, язвы и воспалительный синдром. В таких условиях резко возрастает риск инфицирования — от банального дерматита до рожистого воспаления. В тяжелых случаях может развиться тромбоз или лимфангит. Из-за механического сдавления сосудов и нервов происходит нарушение чувствительности и двигательной активности руки. Все это делает своевременное обращение в клинику или больницу особенно важным.
Заболевание протекает поэтапно. На первой стадии справиться с ним можно сравнительно легко, в дальнейшем это сделать тяжелее. Поэтому чем раньше пациент обращается за помощью, тем выше шансы на то, что руки будут одинакового размера, ниже риски осложнений.

Диагностика лимфатических отеков рук проводится комплексно. На первом этапе обязательным является физикальный осмотр, при котором врач оценивает степень отечности, симметрию конечностей, болезненность и плотность тканей. Обязательно проводится измерение окружности руки на разных уровнях.

Далее пациентку направляют на Иногда для диагностики используют лабораторные и инструментальные исследования:

• УЗИ мягких тканей — помогает визуализировать степень отека и исключить другие патологии мягких тканей руки.
• Допплерография сосудов — оценивает кровоток в венах и артериях.
• Лимфография — метод визуализации лимфатической сети при введении особых красителей — помогает понять уровень блока обструкции.
• ICG-лимфография —  метод визуализации лимфатической системы, основанный на использовании красителя, позволяет определить состояние лимфатических узлов и сосудов.
• Лимфосцинтиграфия — один из главных методов, который позволяет оценить состояние лимфатической системы и запустить уточняющую диагностику. функциональное исследование лимфатической системы с введением радионуклидного вещества и последующей фиксацией его прохождения по лимфатическому руслу. Применяется с целью определения особенностей строения лимфатических сосудов, скорости тока лимфы, структуры лимфатических узлов при послеоперационных, травматических, воспалительных и врожденных патологиях.
• МРТ и КТ — применяются при подозрении на онкологию или глубокие изменения тканей.
• Капилляроскопия — исследование микроциркуляции на капиллярном уровне.
• Общий и биохимический анализ крови, исследование на маркеры воспаления и инфекции.

Необходимость и объем обследований определяет врач!
Для полноценного ведения пациентки важно наблюдение у лимфолога, а также флеболога и онколога. Такой междисциплинарный подход позволяет учесть все особенности течения заболевания.

При диагностировании лимфостаза рук после мастэктомии или травмы, терапевтическую стратегию должен разработать врач. применяются консервативные и хирургические методы лечения (если фармацевтические препараты и лимфодренажный массаж не помогут). Если у пациента есть сопутствующие заболевания, то их декомпенсация или неконтролируемость может ухудшать состояние отека. Поэтому важен мультидисциплинарный подход в каждом индивидуальном случае.

Цели лечения лимфостаза руки:

• устранение отека и уменьшение объема;
• улучшение функции лимфатической системы;
• профилактика осложнений.

В случае лимфостаза руки, стратегия лечения должна быть направлена на достижение двух целей:
Во-первых, нужно ограничить образование лимфы, чтобы снять отек. Для этого проводится элевация руки или обеих конечностей, исключаются длительные физические нагрузки и прогулки.
Для лечения в этих целях используют компрессионный трикотаж, назначают диуретики. Снимают высокую температуру, потому что она усиливает отек.

Во-вторых, нужно усилить лимфатический дренаж тканей. Для этого надо повысить тонус скелетных мышц и активизировать отток за счет интенсивности мышечных сокращений стенок сосудов. Это обеспечивается за счет массажа, физиотерапевтических методов лечения.
Назначаются специальные упражнения при лимфостазе руки после мастэктомии, которые можно делать дома.

Рассматривая, как вылечить лимфостаз руки, нужно отметить, что использование фармацевтических препаратов не имеет самостоятельного значения. Но оно помогает снять симптомы, повысить эффективность других методов. Для лечения применяют несколько категорий препаратов:

Физиотерапия и компрессионное лечение и медикаментозное лечение
Раньше пациентов с отеками активно лечили различными физиопроцедурами: пневмокомпрессия (лимфодренаж, пневмомассаж), гидротерапия (лечебные ванны и душ Шарко), электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия. Спустя многолетний опыт накопилось достаточное количество научных данных, проведены исследования,(добавить запятую) в ходе которых получены печальные результаты.

В комплексном лечении лимфостаза руки физиотерапия занимает важное место. Включаются следующие методы:

• Компрессионная терапия — использование специального компрессионного трикотажа (рукавов, перчаток). Он способствует оттоку лимфы и предупреждает прогрессирование отека.
• Пневмокомпрессия — аппаратное воздействие, где воздух подается в манжету по очереди, стимулируя движение лимфы. При регулярном использовании данного метода ускоряются процессы фиброза тканей и повышается риски инфекционных осложнений.
• Гидротерапия — лечебные ванны и душ Шарко. Обеспечивает стимуляцию сосудистого тонуса и улучшение трофики тканей. достаточно агрессивное воздействие на ткани, увеличение нагрузки на лимфатическую систему, ухудшение состояния лимфостаза руки.
• Электрофорез с препаратами, улучшающими лимфодренаж. – нет данных об эффективности и безопасности данного метода.
• Лазеротерапия — активирует обменные процессы в пораженной области.– нет данных об эффективности и безопасности данного метода.
• Магнитотерапия - нет данных об эффективности данного метода.

Все процедуры должны выполняться в специализированных учреждениях под контролем медицинского персонала.
К сожалению, некоторые из перечисленных методов продолжают применяться в лечебных учреждениях. Окончательное решение о выборе клиники и методов лечения остаётся за пациентом. Важно понимать, что на текущий день есть «золотые стандарты» лечения, которые показывают долгосрочную эффективность. О них более детально будет написано ниже.
Среди препаратов, которые врачи могут назначить при лимфостазе руки могут быть:

• Флеботоники – влияют на венозные сосуды, а не на лимфатические.
• Мочегонные препараты - уменьшают объем циркулирующей крови, снижают давление в артериальном русле, но не влияют на лимфатические сосуды.
• БАДы вовсе не проходят должной проверки ни на эффективность, ни на безопасность.
• Народные средства, травяные компрессы, гомеопатия не имеют научной эффективности.

Некоторые пациенты отмечают облегчение состояния, уменьшение симптомов тяжести, распирания, и в отдельных случаях может быть рассмотрено применение препаратов в комплексе с другими методами. Но большинству пациентов таблетки не уменьшат отек руки.

С научной точки зрения самые высокие данные по эффективности и долгосрочному удержанию результата имеет методика комплексной физической противоотёчной терапии по M. Foeldi.
Она делится на 2 этапа:
- достижение результата (убрать отёк);
- удержание результата (ношение компрессионного трикотажа).
Этап достижения результата включает в себя:

• компрессионную терапию (многослойное бинтование конечности);
• мануальную лимфодренажную технику (разновидность массажа);
• уход за кожей;
• лечебная физкультура.

Этап удержания результата включает в себя:

• компрессионный трикотаж плоской вязки по индивидуальным меркам;
• лимфодренажный массаж/самомассаж;
• уход за кожей;
• лечебная физкультура.

После окончания курса лечения пациентам необходимо носить компрессионный трикотаж плоской вязки по индивидуальным меркам. Каждая рука – уникальна по своим меркам и довольно сложно подобрать стандартный трикотаж, чтобы удержать результаты лечения.

Для лечения лимфостаза руки используют мануальную лимфодренажную технику – разновидность медицинского ручного массажа - как на этапе лечения, так и на этапе удержания результата. как ручной, так и гидромассаж. В обоих случаях нужно обращаться к опытному массажисту. Гидромассаж проводят с использованием струи воды под напором.

На этапе реабилитации массаж можно делать дома. Он должен быть щадящим, без сильного давления, и проводиться от пальцев к плечу. В случае лимфостаза руки массаж усиливает венозный и лимфатический отток, предотвращает застой и образование фиброзной ткани. Используются техники лимфодренажного массажа, направленные на стимуляцию поверхностных лимфатических сосудов.

Самомассаж:

1. Начинается с легких поглаживаний пальцев и кисти.
2. Далее растираются предплечье и плечо, круговыми движениями.
3. Проводится мягкое выжимание вдоль лимфотока — от кисти к плечевому суставу.

Продолжительность процедуры — 10–15 минут ежедневно. Особенно важно проводить массаж перед гимнастикой при лимфостазе рук, чтобы активизировать лимфообращение.
Если женщина не может выполнять массаж самостоятельно, это могут делать родственники, пройдя предварительный инструктаж у специалиста. В НПЦ «Лимфа» можно пройти обучение самомассажу. Важно соблюдать технику и избегать давления на лимфоузлы.
Массаж обязательно начинается с проработки лимфоузлов здоровых областей головы, шеи, грудной клетки, живота. Затем переходят на больную конечность и направляют жидкость через здоровые лимфоузлы. Проработку начинают с верхней части руки – плеча, затем предплечье и только в самом конце кисть. Такой порядок наилучшим образом позволяет безопасно отвести жидкость от проблемных мест руки.

Наиболее распространённым движением в данном массаже является «круг на месте», когда 4 пальца одной руки плотно лежат на области массажа. В течение 4 секунд производится круг, при котором двигается только подкожно-жировая клетчатка. Кожа «рабочей руки» относительно кожи «руки с лимфостазом» не скользит.

Безопасность:

• Не массировать при воспалениях, инфекциях, тромбозах;
• Избегать повреждений кожи, особенно при сахарном диабете;
• Не проводить при высокой температуре и онкологических обострениях.

Массаж является неотъемлемой частью комплексного лечения лимфостаза руки и должен сочетаться с компрессионной терапией, лечебной физкультурой, изменением образа жизни. диетой и физиопроцедурами.

Комплекс упражнений назначает врач. Сначала их нужно делать под присмотром инструктора в клинике, потом самостоятельно в домашних условиях. Каждое упражнение выполняют плавно, без резких движений. Начинают с пяти повторов, потом их количество постепенно увеличивается.

Все упражнения делают сидя на стуле:
- руки выпрямляют в локте, опускают на колени ладонями вниз, поочередно поворачивают кисти, пальцы не напрягаются при этом;
- кисти сжимают и разжимают в кулак, без усилий;
- кисти кладут на плечи, без спешки поднимают на вдохе и опускают на выдохе;
- поочередно выполняют круговые движения в плечах, локти поднимают повыше.

Гимнастику при лимфостазе руки необходимо начинать через 7–10 дней как можно раньше после операции, по мере внутренних ощущений пациента, при отсутствии боли и осложнений.
Рекомендации:

• Упражнения выполняются медленно, без рывков.
• Занятия проходят в положении сидя.
• Необходима удобная одежда, не стесняющая движений.
• Занятия проводятся 1–2 раза в день.
• Начинается с 5 повторов, затем постепенно увеличивается нагрузка.
• Исключены любые упражнения, вызывающие боль.

Комплекс упражнений при лимфостазе рук
Комплекс включает:

• Для пальцев и запястий: сжимание-разжимание пальцев, вращения кистями.
• Для плечевого пояса: круговые движения плечами, «пожимания», поднятие рук через стороны.
• Дыхательная гимнастика: глубокий вдох — подъем рук, выдох — опускание. Это помогает «разогнать» лимфу.
• Разминка и растяжка: наклоны головы, вытягивание рук вперед, назад, вверх.

Зарядка при лимфостазе рук должна выполняться регулярно, желательно в одно и то же время суток. Занятия ЛФК входят в основной компонент лечебной физкультуры при лимфостазе руки.

Для лечения лимфостаза руки используют как ручной, так и гидромассаж. В обоих случаях нужно обращаться к опытному массажисту. Гидромассаж проводят с использованием струи воды под напором.

На этапе реабилитации массаж можно делать дома. Он должен быть щадящим, без сильного давления, и проводиться от пальцев к плечу. В случае лимфостаза руки массаж усиливает венозный и лимфатический отток, предотвращает застой и образование фиброзной ткани. Используются техники лимфодренажного массажа, направленные на стимуляцию поверхностных лимфатических сосудов.
Самомассаж:

1. Начинается с легких поглаживаний пальцев и кисти.
2. Далее растираются предплечье и плечо, круговыми движениями.
3. Проводится мягкое выжимание вдоль лимфотока — от кисти к плечевому суставу.

Продолжительность процедуры — 10–15 минут ежедневно. Особенно важно проводить массаж перед гимнастикой при лимфостазе рук, чтобы активизировать лимфообращение.
Если женщина не может выполнять массаж самостоятельно, это могут делать родственники, пройдя предварительный инструктаж у специалиста. Важно соблюдать технику и избегать давления на лимфоузлы.
Безопасность:

• Не массировать при воспалениях, инфекциях, тромбозах;
• Избегать повреждений кожи, особенно при сахарном диабете;
• Не проводить при высокой температуре и онкологических обострениях.

Массаж является неотъемлемой частью комплексного лечения лимфостаза руки и должен сочетаться с физкультурой, диетой и физиопроцедурами.

Если не помогло медикаментозное лечение, и болезнь прогрессировала до третьей стадии, назначается операция. В Москве они проводятся в специализированных клиниках.

Цель хирургического лечения лимфостаза руки – не эстетический эффект, а возвращение подвижности конечности, и нормальное функционирование улучшение функции лимфатической системы. Хирургическое лечение всегда должно проводиться после стойкого достижения отсутствия отёка в ходе комплексной физической противоотечной терапии по М.Foeldi и через 3-6 месяцев ношения компрессионного трикотажа, контроля состояния руки.

Операции проводятся двух типов: для улучшения оттока лимфы руки и с иссечением изменившейся кожи и клетчатки для уменьшения объема конечности и снижения нагрузки.

Раньше для улучшения оттока лимфы использовалась достаточно сложная операция, которая давала положительный эффект примерно в 80% случаев. В настоящее время для устранения лимфостаза руки специализированные клиники в Москве предлагают микрохирургические вмешательства. Преимуществом таких операций является минимальный травматизм и менее продолжительный восстановительный период. Уже через несколько дней наступает заметное улучшение.
Методы включают:

• Микрохирургические лимфовенулярные анастомозы — создание соединений между лимфатическими и венозными сосудами, чтобы запустить альтернативный отток лимфы. , по которым лимфа обходит пораженные участки. Под микроскопом сосуды сшиваются в единый канал.
• Липосакция лимфы, резекционные операции — удаление скопившейся жидкости и патологической жировой ткани.
• Пересадка лимфатических узлов — метод, при котором лимфоузлы из мест с низкой вероятностью лимфатического отека (например, подключичные) пересаживаются в зону застоя для улучшения лимфотока.
• Бандажирование тканей — применяется в запущенных случаях с выраженным увеличением конечности.

Все операции проводятся в специализированном центре с обязательным последующим наблюдением, имеют свои плюсы и минусы. Возможности хирургического вмешательства лучше обсудить с лечащим врачом – лимфологом.

После мастэктомии важно правильно организовать повседневную жизнь, чтобы предотвратить развитие снизить риск развития лимфатических отеков рук. Основное правило — ношение профилактического компрессионного трикотажа как можно ранее после операции. Подбирать его лучше вместе с лечащим врачом – лимфологом.

Важно избегать перегрузки прооперированной конечности. Нельзя носить тяжести, поднимать руки выше уровня плеч на длительное время, допускать избыточное напряжение. Гигиена кожи руки обязательна: мягкое очищение, увлажнение, антисептическая обработка при царапинах. Не рекомендуется загорать, посещать баню, делать горячие ванны.

Для профилактики травм: избегайте обрезного маникюра, бритья подмышек, измерения давления на прооперированной руке. Важна физическая активность: регулярная зарядка, гимнастика при лимфостазе руки, пешие прогулки. Нельзя допускать длительного покоя руки — активность улучшает циркуляцию лимфы. Также полезна лечебная физкультура при лимфостазе руки, особенно в комплексе с компрессионной терапией и массажем. Соблюдение этих мер помогает уменьшить риск лимфедемы рук.

Профилактика лимфостаза руки после мастэктомии — важная часть восстановления. Первое правило — защита конечности от любых повреждений: нельзя делать уколы, брать кровь. При работе в быту следует надевать защитные перчатки. Нужно избегать перегрева — не посещать бани, сауны, не применять грелки. Откажитесь от тесной одежды и украшений, пережимающих руку. Не допускайте укусов насекомых — любое воспаление может запустить патологический отек.

Следите за кожей: увлажняйте, не допускайте сухости, трещин. Применяйте антисептики при ссадинах. Важно соблюдать режим дня, чередовать активность и отдых. Регулярная гимнастика при лимфостазе руки и ЛФК способствуют разогреву мышц и оттоку лимфы. Все это помогает эффективно предотвращать рецидивы.

Через месяцы и годы после мастэктомии пациентке необходимо продолжать соблюдение правил, направленных на предотвращение отека. Основные меры включают контроль массы тела: ожирение значительно повышает риск лимфедемы рук. Питание должно быть сбалансированным — рекомендуется диета, ограничивающая соль и продукты, вызывающие задержку жидкости.

Регулярные физические упражнения — основа профилактики: они активизируют работу мышц, «разгоняют» лимфу. Особое внимание — ежедневной гимнастике при лимфостазе руки, лечебной физкультуре при лимфостазе руки и щадящей физической нагрузке. Необходима также профилактика инфекций — вакцинации, санитарная гигиена, избегание контактов с больными. При первых признаках воспаления или отека — необходимо срочно обратиться к врачу. В отдаленной перспективе нужно наблюдаться у флеболога или лимфолога, особенно если был рак.

В быту руку следует использовать аккуратно, но не исключать из повседневных дел. Важно не перегружать ее, чередовать нагрузку и отдых. Не желательно спать на стороне пораженной руки. Спать желательно с поднятой рукой на валике — это уменьшает припухлость и предотвращает застой.

При работе за столом следите, чтобы рука не провисала, используйте опору. Не носите тяжелые сумки, особенно на прооперированной стороне. При уборке надевайте перчатки, избегайте порезов и раздражений. Утром и вечером рекомендуется легкий самомассаж, а также зарядка при лимфостазе рук. Важно наблюдать за состоянием кожи: любые изменения — сигнал для визита к врачу. Следите за размером, ощущениями, цветом кожи. Используйте компрессионный рукав при длительных нагрузках. Все эти меры — часть программы, направленной на предотвращение осложнений.

Восстановление после мастэктомии требует не только физической, но и психологической поддержки. Женщине важно чувствовать себя не одинокой — помощь семьи, групп поддержки, консультации психолога снижают стресс и тревожность. Регулярные осмотры у лимфолога флеболога и онколога позволяют вовремя скорректировать лечение и выявить возможные осложнения. Рекомендуется наблюдение в специализированных клиниках, где предлагают полные курсы реабилитации. Санаторно-курортное лечение также полезно, — (запятая вместо тире) особенно в сочетании с гимнастикой при лимфостазе руки, массажами и водными процедурами. Но некоторые физиопроцедуры могут быть противопоказаны, лучше всего до поездки обсудить это с лечащим врачом – лимфологом. В реабилитационный период входят ЛФК, диета, физиотерапия и обучение навыкам самоконтроля. Психологическое восстановление помогает вернуться к привычной жизни, принимать изменения тела и снова обрести уверенность. Все это в комплексе формирует устойчивый эффект лечения, улучшает подвижность и снижает риск осложнений при лимфатических отеках рук.

Лимфостаз руки после мастэктомии — не приговор. При ранней диагностике, комплексном подходе и выполнении всех рекомендаций врача, болезнь можно контролировать и даже устранить ее проявления. Главное — не запускать симптоматику, не заниматься самолечением и вовремя обращаться за помощью в специализированный центр. Лечение мягкого лимфостаза руки дает наилучшие результаты при регулярной гимнастике, применении массажей, физиотерапии и соблюдении режима. на ранних стадиях имеет меньшую стоимость и более высокие шансы удержать одинаковые размеры рук на долгое время.